Ondergetekende wenst gebruik te maken van de tegemoetkoming op de contributie van de Praktizijns-Sociëteit, verklaart te voldoen aan de gestelde criteria en geeft Praktizijns toestemming aan de hand van gegevens van de Raad te controleren of is voldaan aan de criteria. Na beoordeling van de criteria hoort u van de Praktizijn of u een tegemoetkoming ontvangt.